MEDICINA - PREVENZIONE - OPERAZIONI DI SCREENING

INTRODUZIONE

Per screening in oncologia si intende un complesso di prestazioni offerte ad una popolazione apparentemente sana e intese a favorire la prevenzione secondaria dei tumori, intendendosi per prevenzione secondaria la scoperta dei tumori, in fase iniziale o inizialissima, e dei loro precursori. La prevenzione primaria, invece, è l'eliminazione delle cause dei tumori, come il fumo del tabacco, gli errori dietetici e gli inquinamenti vari.
Le operazioni di screening sono dirette alla popolazione generale convocata allo scopo e vanno distinte, sia dalle procedure diagnostiche attuate su soggetti asintomatici che spontaneamente, senza convocazione, si rivolgono ai centri specializzati per il check-up oncologico, sia da quelle attuate su soggetti già sintomatici, che avvertono, cioè, i sintomi della malattia.
Per la realizzazione degli screening sono necessarie alcune condizioni e precisamente:
- che l'intervento dia a priori garanzie di efficacia;
- che si accompagni all'allestimento di sistemi informativi che consentano di quantificarne l'efficacia;
- che il costo e gli eventuali inconvenienti siano giustificati dal risultato che ci si attende.
Allo stato attuale si sono dimostrati sicuramente efficaci soltanto i programmi di screening per il cancro del collo dell'utero e della mammella.
Riportiamo, qui di seguito, lo stato attuale delle nostre conoscenze sugli screening più frequenti.

CANCRO DEL COLLO DELL'UTERO

Questo tumore si caratterizza, rispetto agli altri, per la lunghezza della fase preclinica, per la disponibilità di uno strumento diagnostico economico, innocuo ed efficace, come l'esame microscopico del prelievo citologico vaginale (PAP-TEST), e per le buone possibilità di cura, se diagnosticato precocemente. Pregressi interventi di screening nei Paesi in cui è stato possibile raggiungere proporzioni rilevanti della popolazione femminile sono stati seguiti, nell'arco di pochi decenni, da una contrazione del 40-50% della mortalità per cancro del collo dell'utero, attribuibile in parte all'intervento di diagnosi precoce e in parte a cambiamenti di esposizione a fattori di rischio.
Popolazione oggetto del programma di screening: la popolazione femminile residente in una definita area geografica, in età compresa tra i 25 e i 60 anni.
Modalità di invito: invito personalizzato alle donne residenti nell'area geografica prescelta, con almeno un secondo invito di sollecito per quelle che non rispondono. Il programma dovrà essere preceduto ed accompagnato da una adeguata campagna di educazione ed informazione sanitaria.
Test di Screening: Pap-Test, o striscio vaginale, con periodicità triennale.
Il prelievo dovrà essere esocervicale (spatola di Ayre) e endocervicale (preferibilmente con Cytobrush su singolo vetrino). Particolare cura dovrà essere posta nel rilevare i dati anagrafici della donna.
Il prelievo può essere eseguito presso ambulatori decentrati (consultori, distretti, medici di base o ginecologi), a condizione che ne venga periodicamente controllata la qualità da parte del centro di riferimento.
La lettura deve essere centralizzata presso laboratori di citopatologia qualificati.
È auspicabile che la diagnosi citologica riporti la presenza di alterazioni in termini di displasia lieve, moderata o grave, carcinoma in situ, carcinoma invasivo spinocellulare o adenocarcinoma, ovvero neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) di grado I, II e III (n.b. il grado III include sia la displasia grave che il carcinoma in situ), segnalando inoltre la presenza di eventuale effetto citopatico da virus.
Esami di approfondimento: la colposcopia o endoscopia vaginale deve essere estesa a tutti i casi con diagnosi citologica di displasia, anche se di grado lieve.
È certo che anche in Italia, dove tuttora troppe donne non si sottopongono al Pap-Test, un intervento di massa per la diagnosi precoce del cancro al collo dell'utero porterà ad un'ulteriore diminuzione del tasso di mortalità per questo tumore. È tuttavia necessario che esso sia pianificato con estrema cura e razionalità e che sia corredato di un dettagliato piano di spesa.
Un piano minimo deve comunque prevedere apposite strutture in ogni USL per il coordinamento dei prelievi, con ambulatori anche decentrati.
Gli esami microscopici saranno fatti in centri di diagnosi particolarmente qualificati, da identificare nel territorio di ogni USL. Soprattutto, ma non esclusivamente, nella prima fase si imporranno rigorose verifiche della qualità delle diagnosi.
Si ritiene che a questo programma di screening si debba dare la priorità tra tutti quelli mirati alla diagnosi precoce dei tumori, non solo per la probabilità di successo, ma anche in quanto esso comporta una qualificazione professionale degli operatori e una sensibilizzazione collaborativa dell'utenza, utile per la realizzazione di altri, analoghi interventi.
Tecnica di prelievo per il Pap-test

CANCRO DELLA MAMMELLA

Le operazioni di screening finora eseguite per questo tumore hanno dimostrato una mortalità per cancro della mammella di circa 2/3 inferiore nelle donne screenate rispetto ai gruppi di controllo. Questo risultato, di per sé incoraggiante, obbliga alla individuazione dei soggetti a rischio, ai fini di uno screening mirato, efficiente e produttivo.
Popolazione oggetto del programma di screening: la popolazione femminile residente in una definita area geografica, in età compresa tra i 40 e i 70 anni.
Modalità di invito: invito personalizzato alle donne interessate dal programma, residenti nell'area geografica prescelta, con almeno un secondo invito di sollecito per quelle che non rispondono.
Il programma dovrà essere preceduto ed accompagnato da una adeguata campagna di educazione ed informazione sanitaria.
È auspicabile il coinvolgimento dei medici di base.
Test di Screening: mammografia con periodicità biennale. L'esame può essere eseguito presso ambulatori specializzati.
L'ambulatorio di screening mammario dovrà essere dotato di apparecchiature adeguate per la mammografia e per l'esame citologico su agoaspirato, eseguito con tecnica manuale nei noduli palpabili e con tecnica stereotassica nei noduli non palpabili.
È necessario ribadire che il rischio derivante dalla mammografia eseguita nelle età considerate per lo screening è trascurabile e, comunque, di gran lunga inferiore ai benefici attesi.
In Italia sono in corso numerosi programmi di screening mammario miranti a definire i reali vantaggi e le possibilità applicative.
È auspicabile un coordinamento delle iniziative in corso e possibilmente una loro integrazione.

CARCINOMA COLO-RETTALE

Non è al momento disponibile una sufficiente evidenza della efficacia dello screening per ridurre la mortalità del cancro colo-rettale. Il test su cui oggi è maggiormente concentrata l'attenzione dei ricercatori, quale potenziale strumento di screening, è la ricerca del sangue occulto nelle feci. Alcuni studi randomizzati sono in corso, ma i risultati potranno essere disponibili solo fra alcuni anni.
Si raccomanda che tutte le persone al di sopra dei 40 anni si sottopongano, annualmente, ad esplorazione digitale del retto e quelle dopo i 50 anni anche al test al guaiaco e ad una sigmoidoscopia ogni 3-5 anni, dopo 2 sigmoidoscopie negative annuali.
Le persone ad alto rischio (poliposi familiare, sindrome di Gardner, colite ulcerosa, storia di polipi adenomatosi, o di cancro del colon-retto e storia familiare di tumori del colon-retto) dovrebbero sottoporsi a tali esami ogni due anni a partire dai 35-40 anni e successivamente con un ritmo più frequente.
Esame digitale per la diagnosi del cancro al colon retto

CARCINOMA POLMONARE

Il carcinoma polmonare sembrerebbe particolarmente idoneo per interventi di prevenzione secondaria, in considerazione della sua altissima incidenza, dell'elevata mortalità e della possibilità di individuare un sottogruppo della popolazione (i forti fumatori), in cui si manifesta la grande maggioranza dei casi di malattia.
Due tests diagnostici, l'esame citologico dell'espettorato e la radiografia del torace, sono stati proposti come strumenti per programmi di screening.
È stato ripetutamente dimostrato che con l'adozione di questi test su soggetti asintomatici si osserva una più elevata percentuale di casi operabili e una sopravvivenza più lunga dei casi diagnosticati, rispetto a quanto osservato nella popolazione generale.
Ciò nondimeno, dagli studi eseguiti è risultato che, almeno finora, non vi è alcuna convenienza alla programmazione di screening di massa.

CARCINOMA GASTRICO

L'incidenza e la mortalità per questa neoplasia sono diminuite in tutto il mondo, Italia compresa. Un insieme di evidenze non sperimentali suggerisce che l'uso intensivo di procedure di screening può contribuire alla diminuzione della mortalità per carcinoma gastrico, come si è verificato in Giappone negli ultimi decenni, anche se tale contributo appare modesto in confronto a quello attribuibile alla diminuzione dell'incidenza riscontrata a livello mondiale del cancro gastrico, per ragioni in parte sconosciute.
Come test di screening sono stati utilizzati l'esame radiografico a doppio contrasto e la gastroscopia.
In considerazione della non provata efficacia, bassa specificità ed elevati costi le procedure di screening per carcinoma gastrico non appaiono attualmente vantaggiose, né giustificate.

CARCINOMA VESCICALE

Lo screening per tale neoplasia potrebbe essere auspicabile, non tanto nella popolazione generale, dove l'incidenza è relativamente bassa, quanto in particolari gruppi di lavoratori, in cui, a causa di pregresse o attuali esposizioni professionali, il carcinoma rappresenta un rischio di notevole rilievo.
Allo stato attuale delle cose, però, lo screening per carcinoma vescicale non può essere considerato come una strategia sanitaria efficace, nemmeno nei gruppi di lavoratori con storia di esposizione a sostanze che incrementano il rischio di carcinoma vescicale.
Considerato il numero limitato di gruppi di soggetti classificabili «ad alto rischio», è improbabile che l'evidenza sull'efficacia di tale procedura possa rendersi disponibile nel prossimo futuro.

CARCINOMA PROSTATICO

L'eventuale incidenza e mortalità per questa neoplasia e la mancanza di strumenti di prevenzione primaria sembrerebbe favorire l'adozione di interventi di prevenzione secondaria. L'unico fattore di rischio noto, in grado di selezionare gruppi ad alto rischio, è l'età, per cui tali interventi dovrebbero riguardare l'intera popolazione maschile al di sopra dei 50 anni.
Tra i test potenzialmente utili a questo scopo ricordiamo l'esplorazione digitale del retto (che comporta costi, disagi e rischi molto bassi con sensibilità e specificità elevate), l'ecografia transrettale, l'agoaspirato e l'agobiopsia.
Ciò nondimeno non appare consigliabile la promozione di iniziative di screening per questa neoplasia, anche in considerazione del fatto che nel carcinoma prostatico, a differenza di quanto accade in altre neoplasie, una diagnosi più precoce non si traduce in un intervento chirurgico meno esteso e invalidante, che viene riservato piuttosto ai casi, nei quali non esiste speranza di guarigione.

CARCINOMI DEL CAVO ORALE E DELL'OROFARINGE

Lo screening per queste neoplasie si basa sull'esame della cavità boccale da parte dei medici e dei dentisti, o di altro personale addestrato.
Oggi non esistono dati o elementi per quantificarne i potenziali benefici.
In alcune aree dell'Italia nord-orientale, che presentano tassi elevati di mortalità per questa neoplasia, potrebbe essere utile avviare studi valutabili di diagnosi precoce.
Per concludere questo capitolo sugli screening riportiamo in una tavola i nostri consigli sul check-up oncologico allo stato attuale delle conoscenze.

CHECK-UP ONCOLOGICO

L'uomo può essere colpito da oltre 100 tumori maligni diversissimi tra loro per le cause, i sintomi, i mezzi di diagnosi e la cura; è per questo che non esiste oggi, e forse non si avrà mai, un mezzo di diagnosi precoce utile per tutti i tumori.
Tanto premesso, riportiamo qui di seguito alcuni consigli utili derivati in parte dalla American Cancer Society.

PER UOMINI E DONNE
Una visita oncologica:
- ogni 3 anni tra i 20 e i 40 anni;
- ogni anno dopo i 40 anni;
- nei soggetti oltre i 50 anni eseguire:
- l'esame delle feci al guaiaco ogni anno;
- la sigmoidoscopia ogni anno per 2 anni e, se negative, successivamente ogni 2 o 3 anni;
- nei soggetti oltre i 40 anni esplorare con manovra digitale il retto e negli uomini anche la prostata.

Durante le visite mediche e specialistiche:
- controllare sempre: la cute, la tiroide, le stazioni linfonodali, il cavo orale e, negli uomini, i testicoli.

PER LE DONNE
Pap-test
Le donne oltre i 20 anni e quelle sotto i 20 sessualmente attive devono sottoporsi al Pap-Test una volta all'anno per due anni consecutivi e, se negativi, successivamente ogni 2 o 3 anni.

Ecografia Pelvica
Le donne oltre i 20 anni devono sottoporsi a Ecografia Pelvica una volta all'anno.

Esplorazione dell'endometrio con prelievo tessutale
Le donne in menopausa, obese, con abnormi perdite vaginali e/o con pregresse terapie a base di estrogeni debbono sottoporsi all'esplorazione dell'endometrio con prelievo tessutale.

Autopalpazione del seno
Ogni mese dai 20 anni in su.

Visita senologica
Ogni anno dai 20 ai 40 anni;
ogni anno dai 40 anni in su.

Mammografia
Tra i 35 e i 40 anni una mammografia di base;
tra i 45 e i 50 anni una mammografia ogni 1-2 anni;
oltre i 50 anni una mammografia ogni anno.
Gli esami radiologici, endoscopici, di laboratorio e di medicina nucleare, compresi i markers tumorali, vanno eseguiti soltanto nei casi in cui vi siano sintomi soggettivi e/o oggettivi sospetti.